ZDRAVLJE BUBLEGA KOD OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLESTI

U cilju ostvarenja javnog interesa u oblasti javnog informisanja, informišemo i edukujemo javnost o zdravlju bubrega kod osoba sa šećernom bolesti.

Komplikacije šećerne bolesti mogu biti akutne i hronične. Hronične komplikacije delimo na makrovaskularne (koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest i periferna arterijska bolest) i mikrovaskularne, među koje ubrajamo osim dijabetičke retinopatije, neuropatije i dijabetesnu bolest bubrega.

Bubrezi su parni organi smešteni s obe strane karlice ispod rebrenih lukova.

Bubrezi filtriraju krv, a potom iz tečnosti koja je nastala filtracijom stvaraju mokraću. Pročišćavanje krvi odvija se u osnovnoj funkcionalnoj jedinici bubrega – u nefronu koji se sastoji od klupka kapilara (glomeruli) i sustava kanalića (cevčica). Svaki bubreg ima prosečno između 700 hiljada i 1 milijon nefrona.

Starenjem se smanjuje broj nefrona, a preostali nefroni vrlo učinkovito preuzimaju posao i time održavaju važne fiziološke parametre u normali, poput krvnog pritiska i učinkovitog izbacivanja otpadnih supstanci urinom. Međutim, kod hroničnih bubrežnih bolesti značajno je veći i brži gubitak nefrona, čime se nadmašuju kompenzacijski mehanzimi funkcionalnih ostatnih nefrona te se posledično pokreću brojni patofiziološki procesi koji u konačnici dovode do daljnjeg propadanja i gubitka nefrona, nastupa zatajenje rada bubrega i javljaju se razni simptomi kao posljedica poremećaja ravnoteže organskih sastava u telu povezanih s bubrezima.

Bubrezi imaju ključnu ulogu u regulaciji količine vode, soli, kalijum, kalcijuma, fosfora, magnezijuma i drugih minerala i hemijskih spojeva u tijelu. U ljudskom telu imaju i važnu endokrinu ulogu time što proizvode eritropoetin – hormon koji potiče proizvodnju crvenih krvnih stanica (eritrocita) u koštanoj srži, kalcitriol – biološki aktivni vitamin D i renin – hormon važan za regulaciju krvnog volumena i pritiska.

Hronična bubrežna bolest definiše se kao poremećaj u građi i funkciji bubrega koji traje duže od tri meseca i koji dovodi do stanja u kojem bubrezi gube sposobnost uklanjanja štetnih metaboličkih produkata i suvišne tečnosti iz organizma putem urina.

Hroničnu bubrežnu bolest (KBB) opravdano nazivamo „tihim ubojicom“ zbog nepovoljnog uticaja na srčanožilni suistem i jedan je od najvećih javnozdravstvenih problema razvijenih zemalja. U svetu od KBB-a boluje 850 milijuna ljudi, javlja se kod jedne na deset odraslih osoba, a oko 5 – 10 miliona hroničnih bubrežnih bolesnika umire godišnje od komplikacija srčanožilnih bolesti povezanih s KBB-om. Dakle, veća je verovatnoća u bolesnika s KBB-om za smrtni ishod nego razvoj završnog stadijuma zatajenja bubrega koje zahteva naknadno bubrežno lečenje dijalizom ili transplantacijom. Iako je hroničnu bubrežnu bolest moguće otkriti jednostavnim laboratorijskim pretragama (analizom krvi i urina), često se otkriva kasno, kada ju je mnogo teže zaustaviti ili usporiti napredovanje.

Najčešći uzrok KBB-a je šećerna bolest (oko 42%), a potom arterijska hipertenzija.

Jedno od ključnih obeležja dijabetesne bolesti bubrega jeste inicijalni višegodišnji asimptomatski tok, već i za vrijeme početnog „nevidljivog“ trajanja bolesti događaju se promjene na malim krvnim žilama u bubrezima s pojavom glomerularne hiperfiltracije, a potom albuminurije (pojava albumina u mokraći) i to u početku mikroalbuminurije 30 – 300 mg/dan, a potom makroalbuminurije  > 300 mg/dan, odnosno proteinurije (izlučivanje proteina u urinu veće od 0,3 g/l). Dodatno su nepovoljno okruženje u cirkulaciji stanja poput dislipidemije, hiperuricemije i pretilosti. Osobe s blagim do umerenim zatajenjem bubrega u podlozi dijabeteske nefropatije mogu imati samo blaže simptome (npr. učestalije noćno mokrenje jer bubrezi ne mogu resorbovati vodu i koncentrirati je, što dovodi do većeg volumena mokraće). Uslijed nemogućnosti izlučivanja viška soli i vode javlja se visoki krvni pritisak koji može dovesti do srčanog ili moždanog udara i zatajenja srca. Izlučivanje proteina mokraćom može biti veće od 3,5 grama na dan, popraćeno sniženjem albumina u krvi, povišenjem masnoća u krvi i pojavom edema, pa tada govorimo o nefrotskom sindromu. Napredovanjem bubrežnog zatajenja s posledičnim porastom toksičnih supstanci u krvi javljaju se drugi simptomi poput hroničnog umora i pojačanog zamaranja, slabljenje mentalnih sposobnosti, mišićna slabost i grčevi, mučnina, povraćanje i svrbež kože.

Od izuzetne je važnosti na vreme otkriti hroničnu bubrežnu bolest kod bolesnika sa šećernom bolesti kako bi se usporilo napredovanje do završnih stadijuma i očuvala kvaliteta života.

Postavljanje dijagnoze KBB-a

Nekoliko je načina kako se može postaviti dijagnoza KBB-a. Određivanje parametra bubrežne funkcije – glomerularna filtracija (GFR) podatak je koji nam govori o broju funkcionalnih nefrona i njenim praćenjem možemo pratiti i stepen KBB-a (1 – 5). Kako bismo došli do podataka o GFR-u na raspolaganju imamo izračun iz sakupljenoga dnevnog urina te dostupnih formula za njenu okvirnu procjenu koje koriste vrednosti kreatinina iz krvi tzv. eGFR (od engl. estimated glomerular filtration – procenjene glomerularne filtracije). Prilikom tumačenja svakako je potrebno imati na umu da ona povremeno može značajno podceniti, ali i preceniti stvarnu bubrežnu funkciju. Potrebno je istaknuti da velik broj osoba starije životne dobi  (>75 godina) ima snižen GFR i u većini se slučajeva ne radi o stvarnoj bubrežnoj bolesti, već o starenju, i obično ne napreduje iznad trećeg stadija KBB-a. Uz kreatinin, svakako je potrebno odrediti i vrednosti uree koja također raste s progresivnim pogoršanjem bubrežne funkcije. Pojava albumina ili proteina u urinu (stručni naziv albuminurija/proteinurija) pokazatelj je bubrežne bolesti; čak i malen udio albumina u urinu može biti znak KBB-a u osoba sa šećernom bolešću i/ili arterijskom hipertenzijom. Od ostalih dijagnostičkih alata koriste se i radiološke pretrage poput ultrazvuka, obojenog dopplera i CT-a te biopsija bubrega i pregled fundusa.

Postoji više načina kojima se može sačuvati zdravlje bubrega i preventovati razvoj ili napredovanje bolesti bubrega kod bolesnika sa šećernom bolesti.

Pre svega nužna je promena prehrane uz redovnu fizičku aktivnost (150 – 300 min aerobnih vežbi umerenog intenziteta nedeljno ili 75 – 150 min aerobnih vežbi sedmično jačeg intenziteta), prestanak pušenja, normaliziranje telesne težine i ograničenje unosa alkohola; potrebno je smanjiti izloženost buci i onečišćenom zraku te uzimati prehranu u kojoj prevladava voće, povrće, riba, uz dovoljnu dnevnu hidrataciju. Važno je smanjiti unos soli. Tipična zapadnjačka prehrana sadrži oko 9 grama soli, a preporučeno je < 5 grama soli (2 grama natrija). Sol u prehrani uglavnom potiče iz procesirane hrane. Tek 10% čini sol koja je prirodno prisutna u hrani, 15% soli u hrani dodajemo tokom kuvanja, a 75% potječe od procesiranja. Natrijum u prehrani nije prisutan samo kao natrij-hlorid, već je vezan i u drugim solima, primer u natrijum-hidrogenkarbonatu, natrijum-citratu, natrijum-glutamatu, a svi ti oblici pridonose ukupnoj koncentraciji natrijuma u prehrani.

Nadalje, važna su redovna merenja arterijskoga pritiska radi otkrivanja povišenoga krvnog pritiska  (arterijske hipertenzije) u bolesnika sa šećernom bolesti, jer često nema simptoma ili znakova upozorenja. Arterijska hipertenzija je trajno povišenje sistoličke (≥ 140 mmHg), dijastoličke (≥90 mmHg) ili obiju vrednosti krvnog pritiska u mirovanju. Najčešće se otkriva tek kada su izraženi simptomi koji upućuju na vrlo visoki skok pritiska, promene i oscilacije krvnog pritiska ili posljedice koje povišen krvni pritisak uzrokuje na drugim organima. Osobe koje imaju povišeni krvni pritisak najčešće se jave lekaru kada osete glavobolju, omaglice, vrtoglavice, umor, pospanost, osjećaj da im je glava „kao balon“, zujanje ili šum odnosno pucketanje u ušima, nestabilnost pri hodu. Neki od obolelih navode zamućenje ili poremećaje vida. Pojedini imaju bolove u grudnom košu, bolove u levoj strani vrata ili levoj ruci, neki navode palpitacije („lupanje srca“). Prije merenja arterijskoga pritiska potrebno je nekoliko minuta sedeti u mirnom okruženju, a arterijski pritiska se meri najmanje dva puta u razmaku od dve minute, pri čemu se mora koristiti validan merač pritiska s adekvatnom nadlaktičnom narukvicom. Prilikom biranja aparata za merenje pritiska najvažnija je njegova tačnost koju jamči validacija uređaja (klinička provjera točnosti) koju obavljaju merodavne nezavisne svetske institucije, a popis validiranih aparata može se proveriti na internetskoj stranici  (www.stridebp.org). Izmerene vrednosti krvnog pritiska potrebno je upisati u dokumentaciju (Dnevnik pritiska). Kada izmerimo krvni pritisak dobijamo informaciju o visini pritska u trenutku merenja. Krvni pritisak prirodno se menja u raznim razdobljima života jedne osobe i tokom dana. Djeca i adolescenti imaju znatno niži tlak od odraslih osoba. tokom dana pritisak  se prirodno menja: pritisak je najviši ujutro, a najniži noću za vrijeme spavanja. Postoje brojni vanjski čimbenici koji utiču na promene arterijskoga pritisak(npr. posao, rad u kući, vožnja automobilom, okolišna buka, hodanje, telefoniranje, razgovor). Varijabilnost arterijskoga tlaka, fiziološki pad tlaka noću, tzv. dippinig, hipertenziju bijele kute, maskirnu hipertenziju i noćnu hipertenziju možemo objektivizirati pomoću KMAT uređaja (kontinuirano mjerenje arterijskoga tlaka), tzv. „holter tlaka“.

Incidencija AH kreće se oko 5% nakon 10 godina od pojave šećerne bolesti tipa 1 do 33% nakon 20 godina, odnosno 70% nakon 40 godina. U šećernoj bolesti tipa 2 hipertenzija je već prisutna u 39% bolesnika. Postoji povezanost prevalencije hipertenzije i albuminurije. Arterijski tlak počinje rasti unutar nekoliko godina od pojave albuminurije, a u bolesnika s progresivnom dijabetičkom nefropatijom prevalencija arterijske hipertenzije iznosi 75 – 85%. U bolesnika sa šećernom bolesti izostaje ili je manje noćno sniženje krvnog tlaka (non-dipper ili reverzni dipper), a srčana frekvencija je viša zbog autonomne neuropatije. Veća je i varijabilnost tlaka i sklonost ortostatskoj hipotenziji (definira se kao pad sistoličkoga krvnog tlaka  ≥ 20 mmHg ili dijastoličkoga  ≥ 10 mmHg tijekom 3 min stajanja) koji su povezani s povišenim rizikom od KV incidenata i smrtnosti. Nastanak hipertenzije u dijabetičkoj nefropatiji pospješuju retencija soli i volumno opterećenje te povećana krutost arterija. Retencija soli nastaje kao posljedica povećane reapsorpcije glukoze u bubrežnim kanalićima preko proteina koji se nazivaju suprijenosnici natrija i glukoze 1 i 2. Povišena krutost arterija posljedica je glikacije proteina i ubrzane ateroskleroze, a povezana je s češćom pojavom izolirane sistoličke hipertenzije koja je tvrdokornija na liječenje i koja znatno povećava rizik od moždanog udara. Arterijska hipertenzija povezana je i s pretilošću koja je vrlo česta u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2.

Ciljne vrijednosti arterijskoga tlaka u bolesnika sa šećernom bolesti jesu sistoličke ≤ 130 mmHg i dijastoličke ≤ 80 mmHg, ne preporučuju se niže vrijednosti krvnog tlaka < 120/70 mmHg, a za bolesnike starije od 65 godina preporučuju se ciljne vrijednosti SKT 130 – 140 mmHg.

Za postizanje optimalne kontrole arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti, osim nefarmakoloških mjera, potrebno je i farmakološko liječenje (najčešće se propisuju ACE inhibitori, sartani, blokatori kalcijskih kanala, diuretici, inhibitori mineralokortikoidnih receptora).

Kod bolesnika za šećernom bolesti važna je i regulacija masnoća u krvi. Prema važećim smjernicama bolesnici sa šećernom bolesti tipa 2 u trajanju > 10 godina ili eGFR 30 – 59 ml/min/1,73 m² trebali bi imati ciljne vrijednosti LDL kolesterola < 1,8 mmol/l, a oni s oštećenjima ciljnih organa eGFR < 30 ml/min/1,73 m²  ili sa šećernom bolesti tipa 1 u trajanju  > 20 godina trebali bi imati ciljne vrijednosti LDL kolesterola < 1,4 mmol/l. Takve ciljne vrijednosti LDL kolesterola nemoguće je postići samo uz hipolipemijsku dijetu pa se vrlo rano započinje liječenje s hipolipemicima (statini, fibrati, ezetimib, PCSK9 inhbitori). Oboljeli nerijetko posežu za različitim pripravcima za koje proizvođači tvrde da smanjuju kolesterol u krvi. Jedan od takvih je i crvena riža koja između ostalog sadrži monakolin koji se u organizmu pretvara u lovastatin, slabi statin, pa se ne treba zavaravati da ne uzimamo statin ako uzimamo crvenu rižu. Osim monakolina u crvenoj riži nalazi se i citrinin, mikotoksin koji ima toksične učinke.

Naposljetku, za očuvanje zdravlja bubrega u bolesnika sa šećernom bolesti važna je zadovoljavajuća kontrola glikemije. Ciljne vrijednosti glikiranog hemoglobina (HbA1c) mogu biti u rasponu od < 6,5% do < 8% ovisno o pridruženim komorbiditetima, stadiju KBB-a, prisutnosti/odsutnosti makrovaskularnih komplikacija, očekivanom trajanju života te sklonosti hipoglikemijama.

Dok je kod šećerne bolesti tipa 1 jedini izbor liječenja nadomjesna primjena inzulina, u najčešćem tipu 2 šećerne bolesti inzulina u plazmi ima u suvišku pa je uz nefarmakološke mjere nužna primjena oralnih antihiperglikemika. Posljednjih godina došlo je do promjena u smjernicama liječenja bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 nakon što su se pojavili novi lijekovi poput GLP-1 agonista i SGLT2 inhibtora (npr. empagliflozin, dapagliflozin) koji su se pokazali dodatno kardioprotektivnima i renoprotektivnima. Prema dostupnim podatcima iz literature SGLT2 inhibitori (inhibitori proteina suprijenosnika natrija i glukoze 2 u bubrežnim kanalićima) povećavaju izlučivanje natrija i glukoze u bubrezima, imaju diuretsko djelovanje i smanjuju intravaskularni volumen, snižavaju arterijski tlak, doprinose gubitku tjelesne težine, snižavaju intraglomerularni tlak, smanjuju glomerularnu hiperfiltraciju, proteinuriju i albuminuriju, povoljno utječu na endotelnu funkciju i smanjuju krutost arterija i simpatičku hiperreaktivnost te dokazano smanjuju rizik za neželjene velike kardiovaskularne događaje i hospitalizaciju zbog zatajivanja srca kao i progresiju kronične bubrežne bolesti.