DIJABETES TIPA 2 I KARDIOVASKULARNE BOLESTI

U cilju ostvarivanja javnog interesa u oblasti janvog informisanja, informišemo i edukujemo javnost o dijabetesu tipa 2 i povezansoti sa kardiovaskularnim bolestima. 

 

U osnovi patogeneze dijabetesa tip 2 leži insulinska recistencija, koja je i u osnovi metaboličkog sindroma, koji čine centralna gojaznost, hiperglikemija, hipertenzija, dislipidemija i mikroalbuminurija, dobro poznati kardiovaskularni faktori rizika, koji su često prisutni već u vreme dijagnostikovanja dijabetesa. To je i razlog što kardiovaskularna bolest (KVD) danas predstavlja vodeći uzrok prerane smrtnosti u pacijenata sa dijabetesom tip 2. Odrasli sa diabetesom imaju 2 – 4 puta veće šanse da da dobiju srčanu bolest ili šlog, nego oni bez dijabetesa, a ukoliko je dobiju imaju manje šanse da prežive.

Pacijenti sa dijabetesom nisu dovoljno svesni navedenog rizika, na šta ukazuje jedno istraživanje ADA  prema kome samo 18% veruje da ima povećani rizik za KVB. Uloga doktora dijabetologa je da ukaže pacijentima na značaj kardiovaskularne bolesti, mogućnosti prevencije i lečenja i da u saradnji sa kardiologom to i sprovede.

 

BOLESTI SRCA KOD OSOBA SA DIJABETESOM

 

 

Mikroangiopatija zahvata i srce i može dovesti do kongestivne kardiomiopatije bez vidljive koronarne bolesti. Mnogo češće srčana insuficijencija je posledica koronarne ateroskleroze. Infarkt miokarda je tri do pet puta češći u dijabetičara nego u nedijabetičara i predstavlja vodeći uzrok smrti u dijabetesu tipa 2. Žene se dijabetesom nemaju zaštitu od infarkta u generativnom periodu. Oboleli od dijabetesa su mnogo osetljiviji na hiperlipidemiju, dislipidemiju i hipertenziju u odnosu na one koji ne boluju od dijabetesa.

 

VISOK KRVNI PRITISAK I DIJABETES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hipertenzija je dosta česta u oba najčešća tipa dijabetesa i značajno utiče na nastanak i progresiju drugih komplikacija dijabetesa. Ranije studije koje su hipertenziju definisale kao tenziju veću od 160/90-95 mmHg (Framinghamska studija, UKPDS i dr) su pokazale da se ona javlja kod muškaraca u oko 32%, a kod žena u 45%, sa značajnim etničkim razlikama. Sada se procenjuje da čak 60-70% bolesnika ima hipertenziju.

Ona se u dijabetesu može ispoljiti kao izolovan sistolna hipertenzija, kao izolovana dijastolna hipertenzija i kao hipertenzija sa povišenim i sistolnim i dijastolnim pritiskom. Brojni etiološki faktori su od značaja za nastanak hipertenzije ali mogu uticati i na njeno ispoljavanje, tok i lečenje.

Ovo je od značaja jer je nekada za regulisanje tenzije neophodno istovremeno lečenje i etioloških i doprinosećih faktora.
Prema preporukama WHO i International Society of Hypertension iz 1999 godine kao hipertenzije se klasifikuje stanje kada je sistolna tenzija 140 mmHg ili više, a dijastolna 90 mmHg ili više.
Prema preporukama USA Joint National Committee, British Hypertension Society ove vrednosti su kod dijabetičara smanjene, pa se dijagnoza hipertenzije postavlja ako je sistolna tenzija veća od 130 mmHg a dijastolna od 80 mmHg. Tenzija se meri posle 5 minuta odmora u uspravnom i sedećem položaju.

 

Dijagnoza hipertenzije

Dijagnoza hipertenzije se postavlja ako u tri razdvojena merenja bolesnik ima tenziju iznad granica koje su određene. Merenje se obavlja posle odmora, i u sedećem i u stojećem stavu. Kod nekih bolesnika se dijagnoza postavlja tek posle primene neinvazivnog ambulatornog monitoringa krvnog pritiska. To se primenjuje kada postoje neuobičajene varijacije krvnog pritiska, za dijagnozu hipertenzije belog mantila (bolesnik ima hipertenziju samo kad vidi lekara) ili kada postoje znaci i simptomi koji ukazuju da verovatno postoji hipertenzija ali se ona nije registrovala standardnim metodama. Tenzija se kod normotenzivnih dijabetičara meri bar 2-3 puta godišnje i to u sedenju i kada stoji. Ako se utvrdi hipertenzija ona se kontroliše češće, prema rezultatima terapije a poželjno jednom mesečno.
Dijagnoza hipertenzije se postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite ako se na tri razdvojena merenja nađu vrednosti iznad 130/80 mmHg.

 

Skrining za hipertenziju

Skrining za rano otkrivanje hipertenzije u dijabetičara i osoba sa IGT i IFG se sprovodi tako što se na svakom kontrolnom pregledu kontroliše tenzija a najmanje jednom godišnje.

 

 

KLINIČKA ISPITIVANJA KOD OSOBA SA DIJABETESOM SA HIPERTENZIJOM

 

 

 

 

Na tok lečenja hipertenzije u obolelih od dijabetesa može bitno da utiče čitav niz faktora uključujući druge bolesti i dijabetesne komplikacije. Kada se postavi dijagnoza hipertenzije, kod svih dijabetičara se moraju izvršiti dodatna klinička ispitivanja radi procene udruženosti hipertenzije sa drugim bolestima ili stanjima koja mogu uticati na tok i komplikacije.

  • Proveravaju se podaci o tipu dijabetesa, dužini trajanja dijabetesa

  • Proverava se da li u porodici ima hipertoničara i bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima

  • Ocenjuju se glikoregulacija i da li je terapija dijabetesa dobra

  • Procenjuje se funkcija bubrega (mikroalbuminurija, proteinurija, kreatinin u krvi i urinu, Na i K)

  • Procenjuje se da li postoje drugi faktori rizika za hipertenziju i kardiovaskularne bolesti (lipid)

  • Procenjuju se stanje kardiovaskularnog sistema (EKG, a po potrebi i Rtg srca)

  • Procenjuje se da li ima drugih komplikacija dijabetesa (pregled očnog dna, neurološka obrada)

  • Na osnovu dobijenih nalaza procenjuje se da li je potrebna dodatna kompleksnija obrada

  • Klinička obrada bolesnika sa dijabetesom kod koga je postavljena dijagnoza  hipertenzije je neophodna.

 

LEČENJE HIPERTENZIJE KOD OSOBA SA DIJABETESOM

 

 

Generalno, terapija je kao i kod osoba koje nemaju dijabetes –  nefarmakološka i farmakološka. Ipak postoje neke specifičnosti u terapiji. Od nemedikamentnih mera najvažnije je da se koriguje telesna težina adekvatnom dijetom i da se smanji unos soli ispod 3 g na dan.
Kod izbora medikamenata voditi računa o prednostima i nedostacima samog leka, o njegovim efektima na glikoregulaciju, metabolizam lipida i funkciju organa koji su često pogođeni dijabetesnim komplikacijama (bubreg, srce, oko).

Terapija hipertenzije u obolelog od dijabetesa mora biti planirana na osnovu visine tenzije ali i na osnovu postojanja komplikacija dijabetesa.

Primena antihipertenziva u dijabetičara se sprovodi ne samo kada postoji ozbiljna hipertenzija ili ako se ne reguliše primenom nefarmakoloških mera, već i ako uz nju postoji kardiovaskularni riz ik veći od 15% za IBS u narednih 10 godina, druge makrovaskularne komplikacije, popuštanje leve komore, dijabetesna retinopatija, početna ili manifestna nefropatija i trudnoća.

Arterijski pritisak u obolelih od dijabetesa treba kontrolisati najmanje jednom mesečno i održavati ga ispod 130/80 mmHg.
Kod svih bolesnika sa hipertenzijom je važno da se meri tenzija i u stojećem stavu radi utvrđivanja postojanja ortostatske hipotenzije, jer to utiče na izbor antihiperteziva i može značiti postojanje vegetativne neuropatije.

 

ACE inhibitori

Na osnovu brojnih studija (HOPE, MICRO HOPE, SAVE, SOLVC, UKPDS, ABCD) je pokazano da primena lekova iz ove grupe ima veoma povoljne efkete na regulaciju tenzije, prevenciju i usporavanje razvoja IBS, usporavanje razvoja i drugih dijabetesnih komplikacija, pre svega nefropatije i retinopatije, kao i da imaju povoljne efekte na insulinsku senzitivnost pa time i na glikoregulaciju.
Ramipril čak smanjuje i rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa, a kaptopril pored popravljanja insulinske rezistencije smanjuje nivo LDL a povećava blago HDL holesterol. Lekovi iz ove grupe se mogu kombinovati sa drugim lekovima kao što su diuretici ili blokatori kalcijumovih kanala.

Primena ACE inhibitora u obolelih od dijabetesa je lek izbora u lečenju hipertenzije, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Ova grupa lekova ima protektivne efekte na razvoj dijabetesnih komplikacija.
Primana blokatora angiotenzinskih receptora nema  veće prednosti i daje se samo kada bolesnik loše podnosi ACE inhibitore.